Halaman:Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 81 Tahun 2024.pdf/507

507

YY. CONTOH FORMAT PERMOHONAN UNTUK DIKENAI PAJAK PENGHASILAN HANYA ATAS PENGHASILAN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DARI INDONESIA

Nomor	:	............(1) ............(2)
Lampiran	:	............31)
Hal	:	Permohonan Pengenaan Pajak Penghasilan Hanya atas Penghasilan yang Diterima atau Diperoleh di Indonesia

Yth. Direktur Jenderal Pajak
u.b. Kepala Kantor Pelayanan Pajak..........................(4)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama	:	...............(5)
NPWP	:	...............(6)
kewarganegaaraan	:	...............(7)
nomor paspor	:	........... (8)

dengan ini mengajukan permohonan persetujuan pengenaan Pajak Penghasilan hanya atas penghasilan yang diterima atau diperoleh dari Indonesia untuk:

Tahun Pajak dimulai	:	...............(9)
Tahun Pajak berakhir	:	...............(10)

Sebagai pertimbangan, dapat kami sampaikan beberapa informasi tambahan sebagai berikut:

1. Identitas tambahan pemohon:
   1. Visa:
      1. registration number : . . . . . . . . . .(11)
      2. expiry date  : . . . . . . . . . .(12)
   2. Kartu Izin Tinggal Terbatas:
      1. permit number : . . . . . . . . . .(13)
      2. expiry date : . . . . . . . . . .(14)
   3. alamat tinggal di Indonesia:  : . . . . . . . . . .(15)
   4. rencana lama tinggal : . . . . . . . . . .(16)
2. Identitas Pemberi Kerja :
   1. di Indonesia:
      1. nama Pemberi Kerja : . . . . . . . . . .(17)
      2. NPWP : . . . . . . . . . .(18)
   2. di luar negeri (jika ada):
      1. nama Pemberi Kerja : . . . . . . . . . .(19)
      2. tax file number : . . . . . . . . . .(20)

Daftar identitas dan/atau informasi diri yang menjadi lampiran permohonan:

No.	Jenis Dokumen	Set/lembar
1.	salinan dokumen Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing 1 set (RPTKA) yang telah disahkan oleh menteri yang bidang tugasnya yang membidangi urusan pemerintah di bidang ketenagakerjaan atau surat izin penelitian	1 set