Halaman:Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 81 Tahun 2024.pdf/405

- 405 -

Jumlah Pemotongan/Pemungutan:

...................... (HAL4.c.4)

Nilai pengembalian yang diminta:

...................... (HAL4.c.5)

5. Detail permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang terkait dengan Wajib Pajak yang memiliki peredaran usaha bruto tertentu (HAL5)

   Jenis SPT yang mendasari permohonan:

   .................... (HAL5.1)

   Masa/Tahun Pajak:

   .................... (HAL5.2)

   Tanggal penyampaian SPT /Tanggal BPE:

   .................... (HAL5.3)

   Peredaran usaha dalam setahun:

   .................... (HAL5.4)

   Mata Uang:

   .................... (HAL5.5)

   1. Daftar transaksi pembayaran sendiri:

      □ (HAL5.a)

      
      

      Masa Pajak awal pada tahun buku:

      ................... (HAL5.a. l)

      
      

      Masa Pajak akhir pada tahun buku:

      ................... (HAL5.a.2)

      
      

      Kode Akun Pajak (KAP):

      ................... (HAL5.a.3)

      
      

      Kode Jenis Setoran (KJS):

      ................... (HAL5.a.4)

      
      

      Jumlah pembayaran sendiri:

      ................... (HAL5.a.5)

   2. Daftar transaksi pemotongan:

      □ (HAL5.b)

      
      

      Kode objek pajak:

      ................... (HAL5.b. l)

      
      

      Jumlah pembayaran melalui pemotongan:

      ................... (HAL5.b.2)

      
      

   
   

   Total jumlah pembayaran:

   .................... (HAL5.9)

   
   

   Nilai pengembalian yang diminta:

   .................... (HALS.10)

Pemberian kelebihan pembayaran pajak tersebut dapat diproses melalui rekening sebagai berikut:

Nama Bank:

.............................................(18)

Nomor rekening:

.............................................(19)

Nama rekening:

.............................................(20)

Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir bersama ini disampaikan: ...... (21)

1. Penghitungan pajak yang seharusnya tidak terutang
2. ...................................
3. ...................................

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan

Wajib Pajak/Pengusaha Kena Pajak/Wakil/Kuasa *) (11) ...................................(7)

Keterangan:
1. *) Beri tanda centang atau silang pada kolom yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.

jdih.kemenkeu.go.id