Halaman:Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 81 Tahun 2024.pdf/403

-403-

W. CONTOH FORMULIR PERMOHONAN PENGEMBALIAN ATAS KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK YANG SEHARUSNYA TIDAK TERUTANG

Nomor permohonan:

................................ (1)

Tanggal Permohonan:

................................ (2)

Lampiran:

................................ (3)

Hal *) (4):

□ Permohonan pengembalian atas kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berdasarkan Pembetulan SPT Masa yang bernilai Lebih Bayar □ Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang terkait dengan nilai pembayaran yang tidak digunakan □ Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang terkait dengan pembayaran yang dianggap sebagai pelaporan □ Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang terkait dengan Faktur Pajak, dokumen yang dipersamakan dengan Faktur Pajak, Bukti Pemotongan, atau Bukti Pemungutan □ Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang terkait dengan Wajib Pajak yang memiliki Peredaran Bruto sampai dengan Nilai Tertentu

Yth. Direktur Jenderal Pajak
u.b. Kepala KPP ................................... (5)
···················································· (6)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

................................ (7)

NPWP:

................................ (8)

Nomor telepon:

................................ (9)

Email:

................................ (10)

Bertindak selaku *) (11):

□ Wajib Pajak

□ wakil/kuasa dari Wajib Pajak

Nama:

................................ (12)

NPWP:

................................ (13)

Alamat:

................................ (14)

Nomor telepon:

................................ (15)

Email:

................................ (16)

bersama ini mengajukan kembali permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak yang seharusnya tidak terutang berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor ...... (17), sebagai berikut: