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BERITA ACARA PENOLAKAN PENDATAAN

Pada hari ini. . . . . . . ., tanggal. . . . . bulan. . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . . di. . . . . . (2) berdasarkan surat tugas nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(3) tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(4) maka kami yang tersebut di bawah ini selaku petugas Pendataan yang ditugaskan untuk melakukan Pendataan lapangan atas:

Nama Objek Pajak:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(5)

NOP:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(6)

Alamat Objek Pajak:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(7)

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Nama Wajib Pajak:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(8)

NPWP:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(9)

Alamat Wajib Pajak:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(10)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

yang sehubung dengan Pendataan lapangan tersebut di atas, dalam hal ini:

Nama:

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Pekerjaan/Jabatan:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(2)

Alamat:

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telah menolak membuat dan menandatangani surat pernyataan penolakan Pendataan.

Demikian berita acara penolakan Pendataan ini dibuat, kemudian ditutup danditandatangani oleh petugas Pendataan dan pejabat unit Direktorat Jenderal Pajak tempat dilaksanakannya Pendataan.

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (17)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,(14)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(15)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,(14)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dst(15)

Mengetahui,

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