Halaman ini tervalidasi
- 475 -
TT. CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI INVESTASI
LAPORAN REALISASI INVESTASI
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama: | ................ (1) |
| NPWP: | ................ (2) |
| Jabatan: | ................ (3) |
Bertindak selaku **)
□ Wajib Pajak:
□ Wakil dari Wajib Pajak:
□ Kuasa dari Wajib Pajak:
| Nama: | ................ (4) |
| NPWP: | ................ (5) |
| Alamat: | ................ (6) |
untuk periode Tahun Pajak ...... (7) menyampaikan laporan realisasi investasi dengan informasi sebagai berikut:
b. Dividen atau Penghasilan Lain
| No. | Jenis dan Pemberi Penghasilan (8) | Laba Setelah Pajak (9) | Proporsi Kepemilikan Saham (10) | Tanggal Diterima/Diperoleh Dividen/Penghasilan Lain (11) | Jumlah Dividen yang Dibagikan/Nilai Penghasilan Lain (12) | Jumlah Dividen/PenghasiIan Lain yang Diinvestasikan (13) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Dividen dari Dalam Negeri | |||||
| a. | ||||||
| b. | ||||||
| 2 | Dividen dari Luar Negeri | |||||
| 1. Saham di Bursa Efek | ||||||
| a. | ||||||
| b. | ||||||
| 2. Saham tidak di Bursa Efek | ||||||
| a. | ||||||
| b. | ||||||
| 3 | Penghasilan setelah Pajak dari Luar Negeri | |||||
| 4 | Penghasilan dari luar negeri (non BUT) | |||||
| Jumlah | Rp. | Rp. | ||||
