Halaman:Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 81 Tahun 2024.pdf/421

421

CC. CONTOH FORMAT NOTA PENGHITUNGAN PEMBERIAN IMBALAN BUNGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1)

---

NOTA PENGHITUNGAN PEMBERIAN IMBALAN BUNGA

---

□ Pasal 11 ayat (3)	□ Pasal 17B ayat (3)	□ Pasal 17B ayat (4)
□ Pasal 27A ayat (1)	□ Pasal 27A ayat (1a)	□ Pasal 27A ayat (2)
□ Pasal 27B ayat (1)	□ Pasal 27B ayat (3)

---

1. IDENTITAS WAJIB PAJAK

Nama	:	. . . . . . . . . .(2)
Alamat	:	. . . . . . . . . .(3)
NPWP	:	. . . . . . . . . .(4)
NOP	:	. . . . . . . . . .(5)
Alamat Objek Pajak	:	. . . . . . . . . .(6)

2. PERMOHONAN WAJIB PAJAK

Nomor Permohonan	:	. . . . . . . . . .(7)
Tanggal	:	. . . . . . . . . .(8)
Jumlah Imbalan Bunga yang diminta	:	. . . . . . . . . .(9)

3. DASAR PEMBERIAN IMBALAN BUNGA

1.	Dasar Pemberian Imbalan Bunga	:	. . . . . . . . . .(10)
2.	Jenis Pajak	:	. . . . . . . . . .(11)
3.	Masa/Tahun*) Pajak	:	. . . . . . . . . .(12)

4. URAIAN PENELITIAN PEMBERIAN IMBALAN BUNGA

1.	Nomor BPS/BPE SPT : . . . . . . . . . .(13)
	Tanggal SPT diterima  : . . . . . . . . . .(14)
	□ KB: □ LB: □ Nihil
2.	Ketetapan, keputusan, atau putusan, yang terkait dengan pemberian imbalan bunga: