Halaman ini tervalidasi
| III | KEINGINAN2 PEMILIK/PENGUASA | |
|---|---|---|
| 8 | Sebutkan bagian mana jang dikehendaki untuk dilepaskan kepada Pemerintah dan/atau diserahkan kepada pemiliknja |
|
| 9 | Menginginkan ganti rugi berupa apa2 uang/simpanan/alat2 pertanian/barang2 modal/obligasi/dsb | |
| IV | ||
| 10 | ||
Dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat ketentuan2 pada
pasal 10 Perpu No. 56/1960
Oleh jang bertandatangan dibawah ini,
di ... pada tanggal ...
Kepala Keluarga jang melaporkan,
( Tanda tangan dan namanja )
Menerima laporan
Pada tanggal: ...
Jang menerima laporan,
( Tanda tangan dan namanja )
Pada tanggal: ...
Jang menerima laporan,
( Tanda tangan dan namanja )
87
